11/11/2019
החלפת פוליסת ביטוח והשפעתה על יכולת מימוש פוליסת אבדן הכושר של המבוטח
במציאות הדינמית בה אנו חיים מציעות חברות הביטוח השונות פוליסות ביטוח לקשת רחבה של מקרים, כאשר אחת מהפוליסות הפופולריות היא פוליסה המכסה אובדן כושר עבודה (להלן: "פוליסת אובדן כושר"). פוליסת אובדן כושר מאפשרת כיסוי מהביטוח במקרים בהם המבוטח חלה במחלה הן פיזית והן נפשית, או נקלע לתאונה שבעקבותיה נבצר ממנו להמשיך לעבוד בעבודתו. כיסוי הפוליסה מאפשר למבוטח לקבל תשלום חודשי, כתחליף למשכורת, במקרים אלו ולהבטיח מקור הכנסה אשר יסייע לבני המשפחה וישמור על רמת חייהם במקרה של אובדן כושר עבודה חלקי או מלא.
פוליסת אובדן כושר עבודה היא חיונית להגנה על בני המשפחה ועל המבוטח מפני אובדן הכנסותיו. במציאות החיים, מקרים מצערים עלולים למנוע את יכולת השתכרותנו ויש קושי לצפות מתי ומאיזו סיבה נאבד את היכולת להשתכר. לכן, ביטוח אובדן כושר עבודה, ברגע לו נזקק המבוטח, הוא בעל חשיבות גבוהה ואף קריטית למבוטח. במקרים רבים פוליסות אובדן כושר מנוסחות באופן אשר מקנה לחברות הביטוח מרווח רחב של תמרון עד כדי דחיית תביעות מוצדקות של מבוטחים בטענות כאלה ואחרות, בין משפטיות ובין רפואיות. בדיוק בשבילו זה אנחנו כאן בשבילך, על מנת להילחם עבורך ועבור זכויותיך מול חברות הביטוח!
הגדרת נכות אבדן מוחלט של כושר העבודה עפ"י פוליסה סטנדרטית הינה כדלקמן:
"המבוטח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה לעניין נספח זה בלבד, אם עקב מחלה או תאונה, נשלל ממנו בשיעור של 75% לפחות הכושר להמשיך במקצוע או בעיסוק שבו עסק (כמפורט בהצעה) עד אותה מחלה או תאונה, ושבעקבותיהן נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו, זאת למשך תקופה העולה על שלושה חודשים או ששה חודשים (להלן – "תקופת ההמתנה") כנקוב בתוספת מס. 1 לפוליסה". לכאורה המדובר בכיסוי טוב והגון אותו מעניקה חברת הביטוח. במציאות הדברים אינם כה פשוטים ואדם מן השורה יכול למצוא עצמו מתמודד ללא כלים אמתיים מול חברת הביטוח שלעיתים עומדת בדווקנות על מילה ומילה מההגדרה לעיל. לא זו אף זו, הגורם הרפואי אשר קובע את שיעור אובדן כושר העבודה של המבוטח הוא רופא מטעם חברת הביטוח דווקא כאשר האינטרס שלו בהקשר זה ברור. קושי נוסף עמו עלול להתמודד המבוטח ברגעיו הקשים ביותר, הוא שהביטוח יעמוד על כך שקיים עיסוק אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו על אף שלאמתם של הדברים, עבור המבוטח, לא כך המצב.
יצוין, שהחשש של חברות הביטוח הן שמבוטח, יחתום על פוליסת ביטוח, בעודו מודע לסיכויים סבירים להתפרצות מחלה לדוגמא, שעלולה להפחית את כושר עבודתו. על מנת להימנע ממצבים אלו, סעיף 6 (א) לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981 (להלן" החוק") מטיל על המבוטח חובת גילוי, להשיב באופן מלא וכנה על כלל שאלות המבטח, לכל עניין מהותי, שיש בכוחו להשפיע על נכונות מבטח סביר לכרות את החוזה בכלל או לכרותו בתנאים שבו. החוק מדגיש בסעיף 6(ג) שהסתרה מכוונת במרמה של עניין מהותי, מקנה למבטח זכות מכוח סעיף 7 לחוק לבטל את חוזה הביטוח עם המבוטח. אולם, שימו לב, לא ניתן לשלול את פוליסת הביטוח בכל מצב, החוק מדגיש ומבהיר שזכות המבטח לביטול פוליסת הביטוח תקפה רק אם המבוטח נתן תשובה לא מלאה – במרמה. בפשיטא, אם המבוטח נשאל לדוגמא על מחלה ממנה סובל ובאותה עת לא ידע כלל המבוטח על קיומה של המחלה או על נטייתו הגנטית למחלה ולא הייתה לו סיבה לדעת (נבדק בסמוך לחתימת הפוליסה והבדיקות היו תקינות) אז זכותו של המבטח, לבטל בפרוץ המחלה את פוליסת הביטוח, לא תקפה.
החלפת פוליסת הביטוח בין חברות ביטוח שונות
קושי נוסף לממש את פוליסת אובדן כושר נובע מהחלפת פוליסת הביטוח בין חברות ביטוח שונות, בהמלצת סוכן ביטוח, עליו המבוטח, לעיתים קרובות, סומך ומסתמך. המבוטח לעיתים תכופות אינו מתעמק ב-"אותיות הקטנות" בפוליסה החדשה כאמור, על רקע יחסי האמון עם סוכן הביטוח. בנסיבות אלה יכול למצוא עצמו המבוטח, דווקא ברגעיו הקשים, מתקשה לממש את פוליסת אובדן הכושר. יצוין, שאף אם ממליץ הסוכן על חידוש פוליסה והחלפת מבטח, על המבוטח לבחון את האפשרות להישאר בחברת הביטוח בה היה מבוטח שנים קודם לכן, שם בדרך כלל ברגע החתימה על הפוליסה, הסיכונים הצפויים להתממשות מחלות ונזקים היו נמוכים יותר ותנאי הפוליסה היו כדאיים יותר בהתאמה. עוד ראוי להכיר בתמריץ הסוכן אשר עלול להתנגש עם אינטרס המבוטח. בדרך כלל, הסוכן מניב רווח גבוה מהחלפת פוליסה יותר מאשר חידושה של הפוליסה הקיימת. משכך, ראוי כי מבוטחים יכירו במתח בין האינטרסים הנוגדים, על מנת שיתאפשר להם לקחת החלטה מושכלת בבחינת פוליסת הביטוח ככלל ולגבי פוליסת אובדן כושר בפרט, שהופכת חיונית יותר בחלוף השנים.
משרדנו יודע לנתח את פוליסות הביטוח בצורה מקצועית ויעילה ולהביא לידי פרשנות תכליתית, כזו המתיישבת עם חוק חוזה ביטוח, היגיון ושכל ישיר, מה שמאפשר לעו"ד מטעמנו המתמחים בדיני הביטוח, לפעול אל מול בתי המשפט המוסמכים ולהביא לידי תשלום פיצוי הולם וראוי בגין האירוע הביטוחי. עורכי הדין בתחום הביטוח מטעם משרדנו, מודעים לדחיפות שבתשלום ולמצוקה בה נמצאים מבוטחים שעה בה מבקשים הם להפעיל את פוליסות הביטוח לרבות פוליסת אובדן הכושר. משרדנו, במקרים המתאימים, גם יודע להתנהל במקביל לערוץ המשפטי, אל מול הממונה על הביטוח ובפועל עורכי הדין ממשרדנו פועלים ביעילות, במהירות ובמקצועיות לטובת הגשת תביעות כנגד אותן חברות המסרבות לשלם למבוטח את המגיע לו ולטובת קבלת פסק דין ותוצאות מעולות. משרדנו מורכב מעו"ד, כלכלנים ורו"ח, כך שבמסגרת התביעות המוגשות אנו יודעים לעלות גם טיעונים מעולם הכלכלה והחשבונאות, מה שמאפשר לנו להגיש תביעות מבוססות, מחושבות ומשכנעות יותר.
חיפוש 
סגור 
