מאת: ; ;

חשיבותו של ביטוח אובדן כושר עבודה וכיצד יש לפעול כאשר חברת הביטוח מסרבת לשלם את תגמולי הביטוח.

תאונה או מחלה עלולות לגרום לכאב פיזי ונפשי המלווים בהוצאות כספיות גבוהות ולמגבלות הפוגעות ביכולתו של אדם להתפרנס כפי שעשה טרם התאונה או המחלה. ביטוח אובדן כושר עבודה הינו רכיב בקרן הפנסיה או בביטוח פרטי, שנועד להבטיח תשלום קצבה חודשית למבוטח במקרים מסוג זה.
חשוב להבין כי פוליסת הביטוח הינה למעשה חוזה בין המבוטח לחברת הביטוח, בו ישנה הסכמה על גובה תשלום הפיצויים בו נקבעים התנאים והאופן בו ישולמו תגמולי הביטוח למבוטח.
 
לפיכך במקרים רבים בהם מבוטח סבור כי התקיימו תנאי הפוליסה וכי הוא זכאי לקבלת תגמולי הביטוח תטען חברת הביטוח כי אין כך הדבר. חברת הביטוח תנסה לבסס את טענותיה על תנאי הפוליסה ולטעון כי המובטח לא איבד את כושר עבודתו או כי איבד אותו באופן חלקי בלבד ולכן עליה לשאת רק בתשלום מופחת. במקרים אחרים תטען חברת הביטוח כי המבוטח לא הפר את חובת הגילוי הנאות טרם עריכת הפוליסה והסתיר מצב רפואי קודם וכי אילו חברת הביטוח הייתה מודעת למצב הרפואי שלו בעת עריכת פוליסת הביטוח לא הייתה מבטחת מלכתחילה.
ניתן, אם כן להגדיר את המקרים בהן יכולה חברת הביטוח לטעון לשלילת פיצוי באחת מאלה :
  1. המבוטח אינו נמצא במצב של אובדן כושר עבודה כפי שנקבע בפוליסת הביטוח.
  2. המבוטח הסתיר מידע רפואי המשפיע על פוליסת הביטוח שנחמה בין חברת הביטוח למבוטח.
  3. המבוטח פועל בניגוד לתנאים המופעים בפוליסה השוללים את כיסוי הביטוח.
במקרה כזה יש לפנות לייעוץ משפטי של עו"ד הבקיא בתחום לצורך הגשת תביעה מול חברת הביטוח תוך הצגת מלוא הטענות המשפטיות ותמיכתן של הטענות הרפואיות בדבר אובדן כושר עבודה בחוות דעת רפואיות של רופא מומחה בתחום הספיציפי כגון אורטופד , פסיכיאטר , קרדילוג לפי העניין בצוותא עם חוות דעת מומחה בתחום הרפואה התעסוקתית.
בשנת 2018 נכנסה לתוקפה רפורמה בתחום ביטוח אובדן כושר עבודה, המגדירה כי על כל חברות הביטוח לכלול תנאים בסיסים ואחידים בפוליסות מסוג זה. בהתאם לכך חברות הביטוח חופשיות להוסיף על הכיסוי הבסיסי אולם אינן יכולות לגרוע ממנו. בנוסף, חברות הביטוח יכולות להציע הרחבות לכיסוי הבסיסי בתשלום נוסף.
פוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה סטנדרטיות כוללות בתוכן תנאים הקובעים כיצד  להכיר בזכאותו של מבוטח עפ"י הפוליסה. מרבית הפוליסות קובעות כי על מנת להיות זכאי לתגמולים בגין אובדן כושר עבודה מלא, על העובד להוכיח כי איבד את יכולתו לעבוד בשיעור העולה על 75%, וכי אינו יכול לעסוק בעיסוק סביר או בעיסוק הקרוב לתחום בו עסק טרם קרות התאונה.
אובדן כושר עבודה זמני מוגדר כאשר המבוטח אינו יכול לעבוד בשל סיבות רפואיות ביחד עם ירידה בהכנסות העולה על 25% לכל הפחות.
 
ישנם מספר סוגים של כיסוים לאובדן כושר עבודה ולכן חשוב לוודא מהי סוג הפוליסה בעת עריכת הביטוח

להלן סוגי הפוליסות:

  1. אובדן כושר לכל עבודה: הינו ביטוח בסיסי המיועד לכל מקצוע ולא ממוקד בעיסוק אחד בלבד. המבוטח יכול להנות מתגמולי ביטוח ללא קשר לעיסוקו או לסוג אובדן כושר העבודה.

  2. אובדן כושר לעיסוק סביר: הינו ביטוח המציע כיסוי במקרים בהם המבוטח אינו יכול להמשיך לעבוד בתחום העיסוק שלו או בכל תחום עיסוק סביר אחר המתאים להכשרתו והשכלתו.
  3. אובדן כושר לעיסוק ספציפי: הינו ביטוח המתייחס באופן ייחודי למקצועו של מבוטח. כאשר יוכיח המבוטח כי אינו יכול לעסוק במקצוע בו עבד קודם לכן, יקבל את תגמולי הביטוח  המגיעים לו.
 
תביעת אובדן כושר עבודה הינה תביעה מורכבת וסבוכה המלווה בבירוקרטיה לא פשוטה ומצריכה בקיאות משפטית, ביטוחית ורפואית כאחד. ההתנהלות מול חברות הביטוח השונות מצריכה היכרות עם החוק, הפרוצדורות השונות, וידע מקצועי לזכויות להן זכאי התובע, איסוף ראיות וחוות דעת מומחים.
חשוב לדעת כי תביעות אלו משמעותיות מאוד עבור המבוטח, מאחר ומדבר בתשלומים שמגיעים למבוטח חלף השכר שהיה מקבל ממקום עבודתו.

 

לפגישה אישית
חייגו 03-6109100

או השלימו את הפרטים הבאים

הדפסת המאמר

דירוג המאמר

 

5 ע"י 3 גולשים

הוסף תגובה

זקוקים לעורך דין?

חייגו: 03-6109100 או השאירו פרטים
אני מאשר/ת בזאת לדורון, טיקוצקי, קנטור, גוטמן, נס, עמית גרוס ושות' לשלוח לי ניוזלטרים/דיוור של מאמרים, מידע, חידושים, עדכונים מקצועיים והודעות, במייל ו/או בהודעה לנייד. הרשמה לקבלת הדיוור כאמור תאפשר קבלת דיוור שבועי ללא תשלום. ניתן בכל עת לבטל את ההרשמה לקבלת הדיוור ע"י לחיצה על מקש "הסרה" בכל דיוור שיישלח.