תביעת אובדן כושר השתכרות: זכויות והיבטים משפטיים

מאת: אלי דורון, עו"ד

27/3/2025

תביעת אובדן כושר השתכרות: זכויות והיבטים משפטיים

מהם סוגי פוליסות ביטוח אובדן כושר השתכרות?

חשיבות התאמת הפוליסה לצרכים האישיים

חיתום רפואי ראשוני והסיכון שבהחלפת פוליסה קיימת

• תקופת המתנה (Elimination Period): זהו פרק הזמן הראשוני שלאחר קרות האירוע שבו המבוטח נמצא באובדן כושר עבודה, אך הפוליסה עדיין אינה משלמת פיצויים. בדרך כלל תקופת ההמתנה היא 90 יום (3 חודשים) ממועד האירוע המזכה . המשמעות היא שעל המבוטח להיות באי-כושר רציף למשך תקופה זו בטרם יהפוך זכאי לתשלומים החודשיים. אם המבוטח חזר לעבוד לפני תום 3 החודשים – לא יתקבל פיצוי (למעט מקרים של חזרה חלקית שמזכה אולי בתגמול חלקי, לפי תנאי הפוליסה). ישנן פוליסות המאפשרות לקצר את תקופת ההמתנה בתוספת תשלום (לדוגמה, הרחבה הנקראת “פרנצ’יזה” שמקצרת לחודש אחד ואף משלמת רטרואקטיבית עבור החודשיים הנוספים ). בכל מקרה, במהלך תקופת ההמתנה בדרך כלל על המבוטח למצות ימי מחלה מהעבודה או להיעזר בחסכונות, עד להתחלת תשלומי הביטוח.
• משך תקופת התשלום: מרגע שהוכרה התביעה והסתיימה תקופת ההמתנה, חברת הביטוח מתחילה לשלם למבוטח תגמולים חודשיים. התשלומים נמשכים כל עוד המבוטח מצוי במצב של אובדן כושר עבודה, ועד שמתקיים אחד משני מצבים – חזרת המבוטח לעבודה (החלמה) או תום תקופת הפוליסה. ברוב הפוליסות הפרטיות, תקופת הביטוח מסתיימת בגיל פרישת חובה (סביב גיל 67 לגבר, 62 לאישה, בהתאם לחוק ובהתאם לתנאי הפוליסה) – זה הגיל המקסימלי לקבלת תגמולי אובדן כושר עבודה. אם המבוטח החלים וחזר לעבוד לפני כן, התשלומים יופסקו עם חזרתו. לעיתים הפוליסה עשויה להגביל את התקופה המירבית לתשלום במקרה של אי-כושר חלקי או מצבים מסוימים, אך ככלל אובדן כושר מלא יכוסה עד גיל הפרישה. כך למעשה הפוליסה מבטיחה “הכנסה” למבוטח בתקופה שבה אינו מסוגל לעבוד, אך לא מעבר לגיל העבודה.
• סכום הפיצוי החודשי: גובה התשלום החודשי מוגדר בפוליסה, בדרך כלל כשיעור מהשכר של המבוטח לפני איבוד הכושר. ככלל, התגמול מוגבל לעד 75% מההכנסה הממוצעת של המבוטח טרם האירוע . למשל, אם השתכרתם 10,000 ש”ח בחודש לפני התאונה, הפוליסה תאפשר קצבה של עד 7,500 ש”ח לחודש (בהנחה שרכשתם כיסוי מלא לשכר הזה). ההגבלה הזו נועדה לוודא שלמבוטח יש תמריץ לחזור לעבודה כשהוא מסוגל, ולא להשתכר יותר בבית מאשר בעבודה. בפוליסות מסוימות (למשל במסגרת ביטוח מנהלים) סכום הכיסוי הוא בפועל סכום מוגדר שנקבע בעת רכישת הביטוח, ובלבד שלא יעלה על 75% מהשכר באותה עת – ולכן אם שכרכם השתנה מהותית מאז רכישת הפוליסה, כדאי לעדכן את סכום הכיסוי. עוד נקבע בדרך כלל שחברת הביטוח לא תשלם יותר מהשכר הממוצע שלכם בתקופה שקדמה לאירוע , כך שלא ניתן “להרוויח” מהביטוח מעבר למה שהרווחתם בפועל.
• תקרת פיצוי חודשית: כפי שצוין, התקרה לרוב נגזרת מהכנסה קודמת (75%). יש לשים לב שפוליסות מסוימות עשויות לקבוע סכום מקסימלי מוחלט (במספר שקלים) שלא יעלה עליו הפיצוי, במיוחד עבור שכר מאוד גבוה. לדוגמה, ייתכן סעיף שקובע שסך הפיצוי מכל המקורות (כולל ביטוחים אחרים וקצבאות) לא יעלה על סכום מסוים. לכן, מי שמשתכר שכר גבוה במיוחד צריך לוודא אם יש בפוליסה שלו תקרה מספרית. עבור מרבית האנשים, מגבלת 75% מהשכר היא התקרה המעשית.
• הוכחת אובדן כושר ותקופות בדיקה: הזכאות לתגמולים אינה אוטומטית – המבוטח צריך לספק לחברת הביטוח הוכחות רפואיות לאי-כושרו לעבוד. בין המסמכים הנדרשים בדרך כלל: דוחות רפואיים מרופא מטפל, סיכומי בדיקות ואשפוז, חוות דעת רפואית, אישורי שכר אחרונים לפני האירוע, ועוד . חברת הביטוח עשויה לדרוש מהמבוטח להיבדק אצל רופא מטעמה לצורך קביעת מצבו התפקודי . תנאי הפוליסה יחייבו את המבוטח לשתף פעולה עם בדיקות שכאלה. בנוסף, במהלך תקופת קבלת הקצבה, חברת הביטוח רשאית לבדוק מעת לעת את מצב המבוטח – למשל כל מספר חודשים או שנה – כדי לוודא שהוא עדיין באובדן כושר עבודה העונה להגדרה. אם חל שיפור ניכר במצבו המאפשר חזרה לעבודה, החברה עשויה להפסיק את התשלומים. פוליסות רבות כוללות סעיף של “תקופת המתנה חוזרת” במקרה של חזרה לעבודה: אם המבוטח חזר לעבוד ולאחר זמן קצר שוב איבד כושר עבודה מאותה סיבה, הפוליסה תקבע האם עליו להמתין שוב 3 חודשים או שהפעם הפיצוי יחודש ללא המתנה (יש פוליסות שקובעות שאם חזרתו לעבודה הייתה לפרק זמן קצר מ-6 או 12 חודשים – לא תידרש תקופת המתנה נוספת).
• מיסוי וניכויים: חשוב לדעת שקצבת אובדן כושר עבודה נחשבת כהכנסה חייבת במס. חברות הביטוח מנכות במקור מס הכנסה מן התשלום החודשי (לפי מדרגת המס המרבית אלא אם הוצג אישור אחר) וכן מנכות דמי ביטוח לאומי ומס בריאות מהקצבה. המבוטח יכול בהמשך השנה להגיש דו”ח למס הכנסה ולקבל החזר מס אם נוכה יותר מדי. ישנם מקרים שבהם מקבלי קצבת נכות (מביטוח לאומי) בשיעור 100% זכאים לפטור ממס על הקצבה – במצב כזה יש להציג לחברת הביטוח אישור מתאים כדי שלא ינכו מס ובריאות.

• “כשירות לעבודה חלופית”: טענה נפוצה היא שהמבוטח לא עומד בהגדרת אובדן הכושר לפי הפוליסה, משום שלטענת החברה הוא מסוגל לעבוד בעיסוק אחר. טענה זו עולה במיוחד בפוליסות עם הגדרה “כללית” (עיסוק סביר אחר). החברה תטען כי למרות שהמבוטח אינו כשיר לעבודתו המקורית, יש עבודות אחרות התואמות את כישוריו שהוא כן מסוגל לבצע, ולכן אינו באובדן כושר מלא ואינו זכאי לקצבה. למשל, מנהל חשבונות שסובל מפגיעה בידיו אולי לא יכול להקליד שעות ארוכות, אך חברת הביטוח עשויה לטעון שהוא יכול לעבוד בעבודה ניהולית מפקחת שאינה דורשת הקלדה רצופה. פרשנות רחבה זו של “עיסוק סביר אחר” היא אחד מכלי הדחייה השכיחים .
• אי-גילוי והצהרת בריאות: חברת הביטוח עלולה לטעון שהמבוטח לא גילה מידע רפואי מהותי בעברו בעת ההצטרפות לביטוח, ובכך הפר את חובת הגילוי. למשל, אם המבוטח סבל מבעיה רפואית משמעותית לפני רכישת הפוליסה ולא הצהיר עליה, והבעיה הזו או קשורה אליה גרמה לאובדן הכושר, החברה עשויה לדחות את התביעה. לטענתן, לו היו יודעות על המצב הרפואי הקודם, היו מחריגות אותו או לא מבטחות מלכתחילה. חשוב להבין שחוק חוזה הביטוח מגביל את יכולתן של חברות הביטוח להתנער מכיסוי בטענת אי-גילוי – עליהן להוכיח שהייתה שאלה ספציפית שהמבוטח השיב עליה באופן לא מלא או כוזב, ושהעובדה הייתה “פרט מהותי” שהשפיע על החלטתן לבטח. אך בפועל, טענות אי-גילוי הן עילה מרכזית בדחיית תביעות. למשל, חברת ביטוח יכולה לטעון כי כאבי גב שמהם סובל המבוטח החלו עוד לפני רכישת הפוליסה למרות שהצהיר על בריאות תקינה, ולכן המקרה אינו מכוסה.
• חריגים בפוליסה (Exclusions): כמעט כל פוליסה מכילה סייגים וחריגים – מצבים או סוגי אירועים שהביטוח לא ישלם בגינם, גם אם נגרם אובדן כושר עבודה. דוגמאות נפוצות: מצב רפואי שהיה קיים קודם (והוחרג במפורש בפוליסה), פגיעה עצמית מכוונת, ניסיון התאבדות, מעורבות בפלילים, שימוש בסמים, שירות בכוחות הביטחון או במלחמה, תאונת דרכים בעת נהיגה ללא רישיון, וכו’. חברת ביטוח שבודקת תביעה תנסה לעיתים למצוא אם המקרה נופל תחת אחד החריגים הללו. אם למשל אובדן הכושר נגרם במהלך ספורט אתגרי והפוליסה החריגה פעילות כזו, החברה תדחה את התביעה. לעיתים החריג אינו חד-משמעי, ואז מתעוררת מחלוקת – למשל האם מחלת מקצוע מסוימת מוחרגת תחת הגדרה של “מצב רפואי קודם” או לא.
• טענת “החמרת מצב”: במקרים מסוימים, חברה דוחה תביעה בטענה שהאובדן נגרם כתוצאה מהחמרה של מצב רפואי שהיה קיים עוד קודם לביטוח. זו למעשה וריאציה של טענת אי-הגילוי/חריג. הרעיון הוא לומר: המצב הרפואי לא נולד יש מאין לאחר כניסת הפוליסה לתוקף, אלא הוא הדרדרות של בעיה קודמת שלמבוטח הייתה. לדוגמה, מבוטח שסובל מאי-כושר עקב בעיית ברכיים, והחברה תוכיח שהיו לו בעיות ברכיים קלות שנים לפני כן. החברה תטען שאותה בעיה רק החמירה וכי זהו “מצב קודם” שאינו מכוסה. כמובן, מנגד יטען המבוטח שאותה בעיה בעבר הייתה מינורית ואינה קשורה ישירות למצב הנוכחי. לעיתים סעיף “החמרה” ישמש את החברה גם לומר שהמבוטח עוד היה מסוגל לעבוד בתחילת הבעיה ורק מאוחר יותר הפך ללא כשיר – ובכך לנסות לצמצם את תקופת התשלום המגיעה לו.
• סיבות נוספות: חברות הביטוח עשויות להעלות נימוקים שונים נוספים. למשל, לטעון שהמבוטח לא נענה לדרישות הבירור (לא הגיש מסמכים או לא הגיע לבדיקה רפואית מטעמם), ולפיכך לא הוכיח את תביעתו. או לטעון שהמבוטח הפר תנאי בפוליסה (כגון לא שילם פרמיות במועד ולכן הפוליסה לא הייתה בתוקף בעת האירוע). בכל מקרה של דחייה, על חברת הביטוח לפרט בהודעת הדחייה את הנימוקים שהובילו אותה לסרב לשלם.

• הגדרת העיסוק (מקצוע): כפי שצויין לעיל, פוליסה יכולה להגדיר את מקרי הכיסוי על בסיס העיסוק של המבוטח. ההבדל בין “אובדן כושר לעיסוק ספציפי” לבין “אובדן כושר לעיסוק סביר אחר” גורם למחלוקות לא מעטות. המונח “עיסוק סביר אחר” הוא עמום ובעל מרחב פרשנות רחב , וחברות הביטוח נוטות לפרש אותו בהרחבה – קרי, לטעון שקיים למבוטח עיסוק חלופי אפשרי כדי לשלול ממנו פיצוי. מנגד, בתי המשפט בישראל ניסו לצמצם פרשנות זו וקבעו מבחנים מהו “עיסוק סביר” לאדם מסוים (למשל, עליו להתאים להשכלה, להכשרה ולניסיון של המבוטח, להיות שווה ערך במעמד ובהכנסה עד כמה שניתן, וכו’). לכן, במקרה של מחלוקת על סעיף זה, לעיתים מגיעים להתדיינות משפטית בה בית המשפט מכריע האם באמת הייתה למבוטח אפשרות תעסוקה חלופית סבירה או שלא.
• הגדרת אובדן כושר עבודה: גם לסעיף ההגדרה הכללי של “מקרה הביטוח” יש חשיבות. חלק מהפוליסות מגדירות אובדן כושר כמצב של אי-יכולת מוחלטת לעבוד, וחלקן כנכות תעסוקתית בשיעור מסוים (למשל 75% אי-כושר כמינימום). הפרשנות של מצב אי-הכושר יכולה להיות נושא למחלוקת – האם מספיק שהמבוטח לא יכול לבצע את מרבית תפקידי תפקידו, או שדי בכך שאינו יכול לבצע פונקציה מהותית אחת? האם עבודה חלקית נחשבת כאי-כושר חלקי או שהמבוטח “עובד ולכן לא זכאי”? שאלות כאלה תלויות בלשון הפוליסה. כאשר נוסח הפוליסה עמום, החוק נוטה לפרש זאת לטובת המבוטח בהיותו הצד החלש שנגרר לחוזה אחיד.
• תקופות המתנה ואי-כושר זמני: סעיף תקופת ההמתנה יכול לעורר שאלות – למשל, אם המבוטח היה באי-כושר, חזר לעבודה לזמן קצר ושוב יצא מאי-כושר, האם זו התפרצות חדשה שמצריכה המתנה מחדש? כיצד נספרים הימים בתקופת ההמתנה (רציפים? ימי עבודה או קלנדריים)? פוליסות שונות נותנות תשובות שונות. גם ההבדל בין אי-כושר זמני לקבוע יכול להיות מקור לחילוקי דעות אם הפוליסה מגבילה משך תשלום במקרה של אי-כושר “זמני”.
• החרגות וסייגים: כמשמעו של הביטוי, “האותיות הקטנות” של הפוליסה. כפי שהוזכר, יש רשימת חריגים שבהם החברה פטורה מתשלום. לעיתים המבוטחים מופתעים לגלות סעיף חריג שהם לא היו מודעים לו בעת רכישת הביטוח – למשל חריג למחלה מסוימת או חריג לפעילות מסוכנת שהם עוסקים בה כתחביב. החוק מחייב את חברת הביטוח לפרט ולהבליט בפוליסה כל חריג או סייג שמצמצם את הכיסוי, אך למרות זאת, רבים לא שמים לב לכל ההגבלות. כתוצאה, בעת קרות מקרה הביטוח, החברה עשויה לשלוף חריג נשכח מהפוליסה ולנסות להחיל אותו. לא פעם מתעורר ויכוח האם החריג חל בדיוק על המקרה של המבוטח – בפרט אם הניסוח שלו כללי. במצבים אלו, בתי המשפט יבדקו כיצד הוצג החריג למבוטח והאם ניסוחו חד-משמעי; אם החריג לא בולט דיו או מנוסח באופן שעלול להטעות, ייתכן שיפסלו את הסתמכות החברה עליו .
• סעיפים נוספים: ישנם סעיפים נוספים שאמנם פחות נפוצים, אך יכולים לצוץ במקרים פרטניים: למשל הגבלת גיל (חלק מהפוליסות הישנות סיימו כיסוי בגיל 60 ולא עד הפרישה, מה שיצר בעיה למי שנפגע אחרי גיל 60), שינוי הגדרת העיסוק לאחר תקופה (בפוליסות מסוימות של מעסיקים, ההגדרה משתנה מ”עיסוק ספציפי” ל”כל עיסוק” אחרי שנתיים של קבלת קצבה), סעיף שחרור מפרמיה (האם בעת תביעה המבוטח פטור מהמשך תשלום הפרמיות או לא), ועוד. בכל אלה, חוסר תשומת לב לפרטי הפוליסה עלול לגרום לאי-הבנה של הזכויות בעת תביעה.

• החוק מחייב את חברת הביטוח לנהוג בדרך מקצועית ובתום לב הן בעריכת החוזה והן בקיומו. חובת תום הלב חלה גם על המבוטח, אך בפסיקה הודגש שבמקרים של הפרת חובת הגילוי, אין זה פשוט לפטור את המבטח מחובתו – עליו להראות שהייתה אי-התאמה מהותית או כוונת מרמה מצד המבוטח.
• החוק (וסביבתו הרגולטורית) דורש הבלטה וגילוי של כל סעיף שמגביל באופן מהותי את הכיסוי הביטוחי. כפי שצוין, חריגים וסייגים חייבים להיות מובלטים או מוסברים באופן ברור בעת כריתת החוזה , כדי שהמבוטח יהיה מודע להם. אם חברת הביטוח לא עומדת בדרישה זו, היא עלולה למצוא את עצמה מנועת מלהסתמך על אותו חריג בשעת תביעה. למשל, אם חריג מופיע עמוק בפוליסה בשפה טכנית בלי שהוסבה תשומת לב המבוטח אליו, בית המשפט עשוי לפרש את הפוליסה כאילו אותו חריג אינו חלק ממנה כלפי המבוטח.
• החוק גם מקנה למבוטח זכויות במקרה של הפרת חוזה בידי חברת הביטוח. תשלום תגמולי הביטוח צריך להיעשות במועד ובהתאם להתחייבות. ואם חברת הביטוח דוחה תביעה שלא כדין או מתמהמהת ללא הצדקה, המבוטח רשאי לתבוע אותה בבית משפט ולטעון גם לנזקים שנגרמו לו כתוצאה מהאיחור או ההפרה. בתי המשפט יכולים לפסוק ריבית מיוחדת והצמדות על תגמולים ששולמו באיחור כתמריץ לחברות לשלם בזמן.
• סוגיה חשובה נוספת שמוסדרת בחוק היא התיישנות התביעה: חוק חוזה הביטוח קובע תקופת התיישנות של 3 שנים בלבד לתביעת ביטוח (לעומת 7 שנים ברגיל בתביעות חוזיות). המשמעות כאמור היא שיש חלון זמן מוגבל לתבוע את החברה בבית משפט מיום קרות מקרה הביטוח. יש להדגיש ש”הגשת תביעה” בהקשר הזה משמעה הגשת תביעה משפטית לבית המשפט, לא רק פנייה לחברת הביטוח. לעיתים מבוטחים מתבלבלים וחושבים שאם פנו לחברה בזמן אז שמרו על זכויותיהם – אך אם חלפו למעלה משלוש שנים והם לא הגישו תביעה משפטית, הזכות עלולה להתיישן. עם זאת, כאשר אובדן הכושר נמשך ברצף, הפסיקה פירשה שכאילו נוצרת עילת תביעה מתחדשת מדי חודש , כך שבגין תגמולים של 3 השנים האחרונות תמיד אפשר לתבוע, גם אם התחלת האירוע הייתה לפני יותר משלוש שנים (ובלבד שהפוליסה בתוקף). מכל מקום, חשוב להיות מודעים לנושא ההתיישנות כדי לא לאבד את הזכויות עקב שיהוי.
• יתרה מזו, החוק כמובן מחייב את שני הצדדים לקיים את הפוליסה כפי שהוסכם. המבוטח חייב למלא את תנאיו (למשל לשלם פרמיות, למסור מידע נכון, להודיע לחברה תוך זמן סביר על קרות האירוע הביטוחי וכו’ ), והמבוטח זכאי לדרוש את המגיע לו כאשר התנאים מתקיימים. במקרה של מחלוקת, לבית המשפט הסמכות לפרש את החוזה. בהקשר זה חשוב: אם יש ספק או עמימות בניסוח הפוליסה, הכלל הפרשני הוא שהפרשנות תהיה כנגד מנסח החוזה (חברת הביטוח) ובהתאם לציפיות הסבירות של המבוטח. כך נשמר איזון מסוים מול פערי הכוחות בין החברה (שניסחה את הפוליסה) לבין הלקוח.