פוליסת ביטוח כהסכם משפטי בין המבוטח לחברת הביטוח

מאת: אלי דורון, עו"ד

12/12/2024

פוליסת ביטוח כהסכם משפטי בין המבוטח לחברת הביטוח: ניתוח תהליכים והדרכים להתמודדות במקרה של סירוב תביעה

• תאונת דרכים בפוליסת ביטוח רכב.
• נזקי שריפה או הצפה בפוליסת ביטוח דירה.
• אובדן כושר עבודה בפוליסת ביטוח חיים.

• המבוטח נדרש לדווח על האירוע באופן מיידי, לרוב תוך פרק זמן מוגדר המופיע בפוליסה.
•  הדיווח כולל פרטים מלאים על הנזק, מועד ומיקום האירוע, ותיאור הנסיבות.

• לדוגמה: דו”ח משטרה במקרה של תאונת דרכים או גניבה, חוות דעת מקצועית לנזקי רכוש, קבלות על טיפולים רפואיים וכדומה.

• תפקידה: לבחון את האירוע שדווח ולוודא שהוא עומד בתנאי הפוליסה.
  התהליך:
  •  קליטת הדיווח והקצאת מנהל תביעה.
  •  בדיקת המסמכים שהוגשו.
  • קיום בירור מול גורמים נוספים, כמו שמאים, מומחים חיצוניים או עדים.

• לעיתים, חברת הביטוח עלולה לדחות את התביעה בטענה כי האירוע חוסה תחת סעיפי חריגות או כי תנאי הפוליסה לא מולאו.

• תשלום: אם התביעה מאושרת, חברת הביטוח מחויבת לשלם את הפיצוי המגיע בהתאם לתנאי הפוליסה. במקרים רבים חברת הביטוח תשלם את הסכום, שלפי דעתה משקף את הנזק שנגרם, סכום הנמוך משמעותית מהנזק אותו אומד המבוטח.
•  דחייה: אם התביעה נדחית, או נדחית בחלקה, על חברת הביטוח למסור למבוטח מכתב דחייה המפרט את הנימוקים המשפטיים והעובדתיים לדחייה.

• מומחיות: עורך דין המתמחה בביטוח יכול לבדוק את הפוליסה, את נימוקי חברת הביטוח ואת הנסיבות כדי להעריך האם הדחייה מוצדקת.
• אסטרטגיה: עורך הדין ימליץ על הדרכים האפשריות להתמודדות, כגון תיקון הפנייה לחברת הביטוח או הכנת טיעונים חדשים.
• הסתייעות והתקשרות עם אנשי מקצוע נוספים כגון שמאים, מהנדסים, אנשי רפואה, חוקרים פרטיים, וכל מומחה רלבנטי אחר.

• עורך הדין עשוי לנהל מו”מ עם מחלקת התביעות בחברת הביטוח בניסיון לפתור את המחלוקת ללא צורך בפנייה לערכאות.
• לעיתים, הצגת טענות משפטיות מבוססות או מסמכים נוספים יכולה להביא לשינוי החלטת חברת הביטוח.

• אם המו”מ נכשל, ניתן להגיש תביעה לבית המשפט, תוך הסתמכות על:
  • חוק חוזה הביטוח: החוק מחייב את חברת הביטוח לפעול בתום לב ומשאיר לה מעט מקום לדחיות בלתי סבירות.
  •  דין פסיקתי: בתי המשפט מחייבים לעיתים קרובות את חברות הביטוח לשלם אם יש ספק בפרשנות תנאי הפוליסה לטובת המבוטח. 

•  תביעות קטנות: לתביעות עד 34,000 ש”ח, ללא ייצוג עורך דין.
• בית משפט שלום או מחוזי: בהתאם לגובה התביעה.

1. תיעוד מלא: לשמור תיעוד של כל ההתכתבויות, המסמכים והפניות לחברת הביטוח.
2. ניהול רישום ומעקב של כל התקשרות או תכתובת עם חברת הביטוח.
3. שמירה על מועדים: יש לפעול בהתאם למועדים המפורטים בפוליסה ולהימנע מעיכובים.
4. תום לב ושיתוף פעולה: על המבוטח להציג מידע מלא ומדויק ולא להסתיר פרטים, שכן פעולה כזו עלולה להוביל לדחיית התביעה.

סיכום
פוליסת ביטוח היא חוזה מחייב, ומקרה של “אירוע ביטוחי” מצריך מהמבוטח לפעול בהתאם לתנאי הפוליסה ולשתף פעולה עם חברת הביטוח. במקרה של סירוב חברת הביטוח לשלם, על המבוטח לנקוט צעדים מקצועיים כמו פנייה לעורך דין, ניהול מו”מ, ובמידת הצורך פנייה לערכאות משפטיות.