לדברי מציעי התיקון לחוק, השיטה הנהוגה כיום לפיה, האחריות לטיפול הרפואי באנשים שנפגעו בתאונת דרכים הוטלה על חברת הביטוח על אף שלחברות הביטוח אין מומחיות בהפעלת שירותי בריאות , לקויה.
בפועל הטיפולים ניתנו על ידי קופות החולים ובתי החולים הציבוריים, דבר שמחייב מערכת התחשבנות מורכבת בין חברות הביטוח לבין מערכת הבריאות הציבורית וכרוכה בהוצאות מנהליות כבדות. מעבר לכך, בפועל, קשה לעתים להבחין בין סוגי הנפגעים וחלק מהנפגעים נהנים מתשלומים כפולים עבור טיפולים רפואיים הניתנים להם במקביל מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, בעיקר בכל הנוגע לפיצוי בגין טיפולים רפואיים עתידיים.
השיטה לפיה חברות הביטוח נדרשות להתחשבן עם קופות החולים ובתי החולים לגבי טיפולים שנתנו למבוטחים, ושבה קופות החולים ובתי החולים תובעים במקביל השבה מחברות הביטוח, כרוכה בהוצאות מנהליות כבדות הן לחברות הביטוח והן לקופות החולים ובתי החולים אשר מגולגלות כל כתפי המבוטחים ועל תקציב המדינה.
הנפגעים מכל ההליך הם שלושה, קופות החולים אשר משקיעות סכום של כ-40 מליון ש"ח בשנה במערכי הבקרה האמורים, וזאת על חשבון המשאבים המיועדים למתן שירותי הבריאות לתושבי ישראל. מצד חברות הביטוח, כרוך מתן הטיפול הרפואי בתפעול של מערך בקרת שירותים מול ספקים של שירותי הבריאות ושל מערך התחשבנות מול קופות החולים, וגם כאן – לניהול התדיינויות משפטיות עם קופות החולים. מצד הנפגעים – קיומה של מערכת בירוקרטית מסורבלת אשר גורמת לכך שלעתים נפגע נדרש להתרוצץ בין קופת החולים לבין חברת הביטוח להסדרת ההתחייבות לתשלום לספק השירותים (למשל: בית החולים), בלא שיש לו עניין אמיתי בשאלת החבות לבד מרצונו לקבל את הטיפול באופן יעיל ומהיר, וללא מעמסה בירוקרטית.
על מנת לפטור את הצורך בהתחשבנות בין הגופים השונים, הוצע להעביר את האחריות לטיפול הרפואי בנפגעי תאונות הדרכים מחברות הביטוח אל קופות החולים, ככל שהדבר נוגע לשירותים שהם כלולים בסל שירותי הבריאות. עוד מוצע, לקבוע הוראות לעניין העברת סכומים מחברות הביטוח לקרן לפיצויי נפגעי תאונת דרכים וחלוקתם בין קופות החולים, לשם מימון העברת האחריות כאמור לקופות החולים. היינו, לשם מימון העברת האחריות, יעבירו חברות הביטוח את עלות אספקת השירות לקרנית, שתעביר את הסכומים האמורים למוסד לביטוח לאומי. הסכום כאמור יוקצה לקופות החולים על ידי המוסד לביטוח לאומי בהתאם לחלקה של כל קופה במקורות המימון בהתאם לסעיף 17 לחוק ביטוח בריאות.
יצוין כי העברת האחריות לטיפול הרפואי לידי קופות החולים אינה משנה את זכויות הנפגעים ואינה פוגעת בהן. הן, שירותים שאינם כלולים בסל, והן השתתפויות עצמיות ששילמו הנפגעים בעבור השירותים הכלולים בסל, יהיו נתונים גם לאחר התיקון המוצע תחת אחריותן המימונית של חברות הביטוח, כפי שנעשה עד היום וההתחשבנות בין הגופים השונים תהיה זהה.
אנו עומדים לרשותך בכל שאלה: סניף מרכז 03-6109100, סניף חיפה 04-8147500, נייד: 054-4251054
מאמר זה מסביר את ההבחנה בין תאונת עבודה למחלת מקצוע, את ההליך מול הביטוח הלאומי, את האפשרות לתביעה נזיקית במקביל, ואת החשיבות בליווי משפטי מקצועי לכל אורך הדרך.
אם ביטוח לאומי דחה את תביעתכם להכרה כתאונת עבודה -ש לפנות לייעוץ משפטי אצל עורך דין מנוסה בתחום אשר יידע לשזור את עובדות המקרה והאסמכתאות הרלוונטיות לצורך הכרה זו וחיזוק הקשר הסיבתי בין התאונה, נשוא התביעה לבין האירוע מטעם העבודה אליו באתם או ממנו חזרתם.
להלן מדריך מפורט על הפרוצדורה והתנאים לקבלת הפיצוי
חיפוש 
סגור 
